Czujny diagnosta – case study

Analiza przypadku 56-letniego pacjenta

Do poradni kardiologicznej zgłosił się 56-letni mężczyzna (wykształcenie średnie techniczne, kierowca) leczony od 6 lat z powodu nadciśnienia tętniczego. W wywiadzie przyznał, że od wielu lat nieregularnie zażywa różne leki hipotensyjne. Przed 5 laty przebył zawał mięśnia sercowego ściany bocznej leczony przezskórną plastyką wieńcową (PCI, percutaneous coronary intervention) gałęzi okalającej. Pacjent zgłosił, że w ostatnim okresie zaobserwował częste bóle głowy i „skoki ciśnienia”, dlatego został skierowany do poradni specjalistycznej. Pomiary ciśnienia tętniczego (RR): w gabinecie: 165/95 mm Hg, w warunkach domowych: 155/90 mm Hg, tętno 78/minutę, wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) 32,0 kg/m2. Pacjent jest nałogowym palaczem, wypala 20 papierosów/dobę; często spożywa alkohol (1 piwo dziennie, 6 w ciągu weekendu). Stosuje dietę wysokokaloryczną bogatą w tłuszcze zwierzęce. Prowadzi siedzący tryb życia. Wywiad rodzinny – brat pacjenta (59 lat) przebył ostry zespół wieńcowy i ma rozpoznane nadciśnienie tętnicze. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) 83 ml/min/1,73 m2, stężenie cholesterolu całkowitego (TC) 276 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) 148 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) 39 mg/dl, stężenie triglicerydów (TG) 145 mg/dl, glikemia na czczo 107 mg/dl. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego obejmowało stosowanie bisoprololu (1 × 5 mg), peridoprilu (1 × 5 mg) i rozuwastatyny (10 mg). Przewlekle przyjmował także kwas acetylosalicylowy (1 × 75 mg). Wykonano badania elektrokardiograficzne i echokardiografię. U chorego zdiagnozowano przewlekły zespół wieńcowy oraz nadciśnienie tętnicze z przerostem ścian lewej komory serca. Ponadto stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo, hipercholesterolemię oraz otyłość.

Jak obniżyć stężenie LDL-C u tego pacjenta?

Kliknij i obejrzyj film z odpowiedzią eksperta.

_{Pacjent otrzymał następujące zalecenia: kwas acetylosalicylowy (1 × 75 mg), bisoprolol (1 × 5 mg), lek złożony: w jednej tabletce perindopril (8 mg) + indapamid (2,5 mg) + amlodypina (10 mg); w jednej tabletce rozuwastatyna (1 × 40 mg) + ezetymib (10 mg). Z uwagi na nieprawidłowe wartości glikemii zalecono stosowanie diety przeciwcukrzycowej z ograniczeniem kalorii do 2000 kcal dziennie oraz przepisano metfominę XR (750 mg na noc). Chory został poinformowany o konieczności rzucenia palenia tytoniu, ograniczenia spożywania alkoholu i zwiększenia aktywności fizycznej – około 30 minut wysiłku fizycznego o umiarkowanym natężeniu codziennie.}

Analiza przypadku 58-letniego pacjenta

Do poradni kardiologicznej zgłosił się ze skierowaniem od lekarza rodzinnego 58-letni otyły mężczyzna [wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) 30 kg/m2, obwód pasa 104 cm), handlowiec, z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego, po przezskórnej interwencji prawej tętnicy wieńcowej przed 3 laty. Bezpośrednią przyczyną zgłoszenia się do poradni były niecharakterystyczne bóle w klatce piersiowej. Pacjent wiele podróżuje, sam określa się jako osobę, która „nie ma czasu na wizyty u lekarzy”. Pomiary ciśnienia tętniczego (RR): w gabinecie: 166/98 mm Hg, w warunkach domowych: 143–178/75–103 mm Hg. W ramach leczenia nadciśnienia pacjent stosował kwas acetylosalicylowy (1 × 75 mg), bisoprolol (1 × 5 mg), peridopril (1 × 5 mg) oraz atorwastatynę (20 mg wieczorem). Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: glikemia na czczo 125 mg/dl, hemoglobina glikowana (HbA1c) 6,3%, stężenie sodu (Na) 142 mg/dl, stężenie potasu (K) 4,0 mg/dl, stężenia enzymów wątrobowych (ALAT i ASPAT) < 40 mg/dl, stężenie cholesterolu całkowitego (TC) 235 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) 150 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) 35 mg/dl, stężenie triglicerydów (TG) 203 mg/dl. Ujemny test wysiłkowy według protokołu Bruce’a. Dotychczasowe leczenie o umiarkowanej intensywności atorwastatyną w niewielkiej dawce (20 mg) nie umożliwiło uzyskania wartości docelowych stężenia LDL-C. W związku z tym atorwastatynę zamieniono na rozuwastatynę w dużej dawce 40 mg. Na kolejnej wizycie, która odbyła się po 3 miesiącach, okazało się, że pacjent nie toleruje takiej terapii.

Jak obniżyć stężenie LDL-C u tego pacjenta?

Kliknij i obejrzyj film z odpowiedzią eksperta.

_{Pacjent otrzymał następujące zalecenia: kwas acetylosalicylowy (1 × 75 mg), bisoprolol (1 × 5 mg); lek złożony: w jednej tabletce perindopril (8 mg) + indapamid (2,5 mg) + amlodypina (10 mg); lek złożony: w jednej tabletce rozuwastatyna (1 × 20 mg) + ezetymib (10 mg). Ponadto zalecono stosowanie diety przeciwcukrzycowej z ograniczeniem kalorii do 2000 kcal dziennie, a także przepisano metfominę XR (750 mg na noc). Poza tym chory otrzymał alecenia niefarmakologiczne służące prewencji niekorzystnych zdarzeń sercowych.} 

Analiza przypadku 60-letniego pacjenta

Sześćdziesięcioletni pacjent z licznymi czynnikami ryzyka miażdżycy, takimi jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia mieszana oraz palenie tytoniu, został skierowany do poradni kardiologicznej z powodu bólów w klatce piersiowej. W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń od normy. W elektrokardiogramie rytm zatokowy bez cech niedokrwienia. Test wysiłkowy do obciążenia 9 MET ujemny klinicznie i elektrokardiograficznie. Według karty SCORE ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat wynosi u pacjenta 13% (zalicza się więc on do grupy bardzo wysokiego ryzyka). Pomiar ciśnienia tętniczego (RR): 175/95 mm Hg, tętno 74/minutę. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: glikemia na czczo 100 mg/dl, hemoglobina glikowana (HbA1c) 6,1%, stężenie sodu (Na) 140 mg/dl, stężenie potasu (K) 4,5 mg/dl, stężenia enzymów wątrobowych (ALAT i ASPAT) < 50 mg/dl, stężenie cholesterolu całkowitego (TC) 254 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji LDL (LCL-C) 159 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) 36 mg/dl, stężenie triglicerydów (TG) 206 mg/dl. Pacjent był wcześniej leczony statyną, ale nie osiągał celów terapeutycznych. W związku z tym otrzymał leczenie hipolipemizujące rozuwastatyną w dawkach o umiarkowanej intensywności (tj. 10–20 mg) i ezetymibem w oddzielnych tabletkach. Na kolejnej wizycie kontrolnej okazało się, że pomimo dołączenia ezetymibu nie nastąpiła dalsza redukcja steżenia LDL-C. Z wywiadu wynika, że pacjent pomija niektóre dawki leków.

Jak obniżyć stężenie LDL-C u tego pacjenta?

Kliknij i obejrzyj film z odpowiedzią eksperta.

_{Pacjent otrzymał następujące zalecenia: w jednej tabletce walsartan (160 mg) + amlodypina (10 mg) + hydrochlorotiazyd (25 mg); lek złożony: w jednej tabletce rozuwastatyna (1 × 20 mg) + ezetymib (10 mg). Kładąc nacisk na znaczenie postępowania niefarmakologicznego, wskazano na konieczność rzucenia palenia tytoniu oraz zwiększenia aktywności fizycznej do około 30 minut dziennie wysiłku fizycznego o umiarkowanym natężeniu.}

^{Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna z części niniejszej publikacji nie może być rozpowszechniana, przechowywana w jakimkolwiek systemie wyszukiwania danych ani przesyłana w jakiejkolwiek postaci bądź przy użyciu jakichkolwiek środków elektronicznych czy też mechanicznych, a w szczególności poprzez kserowanie, nagrywanie lub kopiowanie na jakichkolwiek nośnikach bez pisemnej zgody wydawcy. Treści przedstawione w niniejszej publikacji mają wyłącznie charakter edukacyjny/informacyjny i nie stanowią profesjonalnej porady lekarskiej. Informacje zawarte w publikacji nie mogą stanowić podstawy do podejmowania działań o charakterze leczniczym ani nie mogą zastąpić konsultacji lekarskiej. Autorzy i wydawnictwo nie ponoszą odpowiedzialności za skutki wykorzystania informacji zawartych w publikacji.
© AsteriaMed, Gdańsk 2020}